Indicazioni

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Fentatienil per via endovenosa è usato sia come adiuvante analgesico al protossido di azoto/ossigeno che come unico agente anestetico in pazienti ventilati.

Fentatienil è particolarmente adatto in interventi prolungati e particolarmente dolorosi dove è richiesto un potente analgesico al fine di mantenere una buona stabilità cardiovascolare.

Fentatienil è anche adatto per somministrazione epidurale nell’anestesia spinale.

USO NEGLI ADULTI

FENTATIENIL PER VIA ENDOVENOSA è indicato:

–come adiuvante analgesico per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia generale bilanciata.

–come agente anestetico durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori.

FENTATIENIL PER VIA EPIDURALE è indicato:

–per il controllo post–operatorio del dolore in seguito ad interventi di chirurgia generale, interventi toracici o ortopedici e taglio cesareo;

–come adiuvante analgesico insieme alla bupivacaina per via epidurale durante il travaglio e il parto per via vaginale.

USO NEI BAMBINI

FENTATIENIL PER VIA ENDOVENOSA è indicato come agente analgesico per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia generale bilanciata nei bambini di età superiore ad 1 mese.

FENTATIENIL PER VIA EPIDURALE è indicato nei bambini da 1 anno in su per il controllo post– operatorio del dolore in seguito ad interventi di chirurgia generale, interventi toracici o ortopedici.

Posologia

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Il dosaggio di Fentatienil deve essere determinato individualmente sulla base dell’età, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, della condizione patologica di base, dell’uso di altri farmaci, del tipo di procedura chirurgica e di anestesia. Si deve tener conto dell’effetto della dose iniziale nel determinare le dosi supplementari.

Posologia

SOMMINISTRAZIONE PER VIA ENDOVENOSA

Per evitare bradicardia si raccomanda di somministrare una piccola dose endovena di un anticolinergico appena prima dell’induzione.

• Uso come adiuvante analgesico

In pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, dosi di Fentatienil di 0,5–5 mcg/Kg procurano analgesia profonda, riducendo la risposta simpatica alla stimolazione chirurgica e mantenendo stabilità cardiovascolare. La durata dell’attività è correlata alla dose. Una dose di 0,5 mcg/Kg ha una durata attesa di 50 minuti. Dosi supplementari di 10–25 mcg devono essere adattate alle esigenze di ciascun paziente e al restante tempo previsto di durata dell’intervento.

• Uso come agente anestetico

Quando viene usato in dosi 8 mcg/Kg Fentatienil induce sonno e mantiene un livello profondo di analgesia correlato alla dose senza uso di anestetici aggiuntivi. Inoltre, vengono attenuate le risposte simpatiche ed ormonali allo stimolo chirurgico.

Dosi supplementari di 25–50 mcg sono generalmente sufficienti a mantenere stabilità cardiovascolare durante l’anestesia.

Popolazioni Speciali

Anziani (≥ 65 anni di età)

Come per gli altri oppioidi la dose deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti debilitati.

Popolazione Pediatrica

Bambini ≤ 1 mese (neonati)

Data la variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati non è possibile fissare una dose sicura (vedere anche 4.4 e 5.2).

Bambini > 1 mese

Il pretrattamento con un anticolinergico come atropina è raccomandata per tutti i dosaggi, a meno di specifiche controindicazioni.

Induzione dell’anestesia

Fentatienil può essere somministrato mediante infusione lenta di 0,2–0,5 mcg/kg in 30 secondi o in un tempo più lungo in combinazione con un agente che induce anestesia. Per interventi maggiori (ad esempio interventi cardiaci) è possibile somministrare dosi fino a 1 mcg/kg.

Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati

Fentatienil può essere somministrato come parte di anestesia bilanciata. Il dosaggio dipende dalla dose degli agenti anestetici usati in concomitanza, dal tipo e durata dell’intervento.

Una dose iniziale di 0,3–2 mcg/ kg somministrata mediante infusione lenta oltre i 30 secondi può essere seguita da una dose addizionale di 0,1–1 mcg/kg come richiesto fino a un massimo totale di 5 mcg/kg negli interventi cardiaci.

SOMMINISTRAZIONE PER VIA EPIDURALE

Prima di iniettare Fentatienil si deve verificare il posizionamento appropriato di un ago o di un catetere nello spazio epidurale.

• Uso per il controllo post–operatorio del dolore

E’ previsto che una dose iniziale di 30–50 mcg procuri un adeguato sollievo dal dolore per 4–6 ore. Nel caso in cui si rilevi diminuzione dell’effetto analgesico, si possono somministrare dosi addizionali di 25 mcg in bolo.

• Uso come adiuvante analgesico durante il travaglio ed il parto per via vaginale

L’aggiunta di 10 mcg di Fentatienil alla bupivacaina epidurale (0,125%–0,25%) procura una analgesia di durata più lunga e di qualità migliore. Se necessario, possono essere somministrate due dosi successive dell’associazione. Si raccomanda di non superare la dose complessiva di 30 mcg di sufentanil.

Popolazioni speciali

ANZIANI ((≥ 65 ANNI DI ETÀ)

Come con altri oppiacei, la dose deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti debilitati

Popolazione Pediatrica

Fentatienil deve esse somministrato ai bambini per via epidurale solo da anestesisti specializzati nell’anestesia epidurale pediatrica e nel trattamento degli effetti depressivi respiratori degli oppioidi.

Devono essere prontamente disponibili attrezzature appropriate per la rianimazione, compresi i dispositivi di sicurezza delle vie aeree e un antagonista degli oppioidi.

I pazienti pediatrici devono essere monitorati per le funzioni respiratorie per almeno 2 ore dopo la somministrazione epidurale di Fentatienil.

L’uso epidurale di Fentatienil nella popolazione pediatrica è stato documentato solo in un numero limitato di casi.

Bambini < 1 anno:

Non ci sono dati disponibili per la somministrazione epidurale di Fentatienil in neonati e gli infanti al di sotto dei 3 mesi.

Pochi dati sono disponibili per bambini di età compresa tra 3 mesi e 1 anno (vedere paragrafo 5.1).La sicurezza e l’efficacia in bambini al di sotto di 1 anno di età non sono state stabilite (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.1). Pertanto non ci sono dosi raccomandate che possono essere somministrate a bambini in questa fascia di età.

Bambini > 1 anno:

Una dose singola di 0,25–0,75mcg/kg di Fentatienil somministrata durante un intervento induce sollievo al dolore per un periodo che va da 1 a 12 ore. La durata effettiva dell’analgesia è influenzata dall’intervento chirurgico e dall’uso concomitante di un anestetico locale amidico per via epidurale.

Effetti indesiderati

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La sicurezza del sufentanil è stata valutata in 650 soggetti trattati con sufentanil che hanno partecipato a 6 studi clinici.

Di questi, 78 soggetti hanno partecipato a 2 studi su sufentanil somministrato per via endovenosa come agente anestetico per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici importanti (bypass dell’arteria coronarica o interventi a cuore aperto).

I restanti 572 pazienti hanno partecipato a 4 studi su sufentanil per somministrazione epidurale come analgesico post–operatorio o come analgesico aggiunto alla bupivacaina epidurale durante il travaglio e il parto per via vaginale.

Questi soggetti hanno preso almeno una dose di sufentanil e fornito i dati di sicurezza.

Sulla base dei dati aggregati di sicurezza provenienti da questi studi clinici, le reazioni avverse più comunemente riportate (≥ 5% incidenza) includevano (con % incidenza): sedazione (19,5); prurito (15,2); nausea (9,8); e vomito (5,7).

Includendo le reazioni avverse sopramenzionate, la seguente tabella illustra le reazioni avverse che sono state riportate con l’uso di sufentanil sia negli studi clinici che nell’esperienza post commercializzazione.

Le categorie di frequenza indicate utilizzano la seguente convenzione: Molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a < 1/10), non comune (da ≥ 1/1.000 a <1/100), raro (da ≥ 1/10.000 a <1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

• *tali reazioni avverse sono state riportate solo nei trial dove Fentatienil è stato somministrato per via endovenosa come anestetico

Popolazione pediatrica

La frequenza, il tipo e la severità degli effetti indesiderati attesi nei bambini sono gli stessi attesi negli adulti.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Controindicazioni

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Ipersensibilià al principio attivo a ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Fentatienil è controindicato nei pazienti con riconosciuta intolleranza ai suoi componenti o ad altri oppioidi.

Non è raccomandato l’uso per via endovenosa durante il travaglio o prima del clampaggio del cordone ombelicale durante il taglio cesareo a causa della possibilità di depressione respiratoria nel neonato.

Questo è in contrasto con l’uso epidurale durante il travaglio, durante il quale dosi di Fentatienil fino 30 mcg non influenzano la condizione della madre né quella del neonato (vedere anche paragrafo 4.6).

Come per altri oppiacei somministrati per via epidurale, Fentatienil non deve essere somministrato in presenza di: emorragia grave o shock; setticemia; infezione al sito di iniezione; disturbi nel processo di emostasi come trombocitopenia e coagulopatia; oppure in presenza di terapia anticoagulante o di terapia concomitante con altri farmaci oppure in condizioni cliniche che potrebbero rappresentare una controindicazione alla tecnica della somministrazione epidurale.

Interazioni

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Farmaci quali barbiturici, benzodiazepine, neurolettici, anestetici gassosi alogenati ed altre sostanze che possono deprimere non selettivamente il SNC (ad es. l’alcool), possono aumentare la depressione respiratoria degli oppiodi.

Nel caso in cui i pazienti abbiano assunto questi farmaci, la dose di Fentatienil dovrà essere minore di quella utilizzata abitualmente. Nello stesso modo, in seguito alla somministrazione di Fentatienil, dovrà essere ridotto il dosaggio degli altri farmaci deprimenti il SNC, eventualmente in uso.

Sebbene il sufentanil sia metabolizzato soprattutto a carico del citocromo umano P450 3A4, non è stata osservata alcuna inibizione in vivo da parte dell’eritromicina (un noto inibitore del citocromo P450 3A4). Anche se mancano dei dati clinici, i dati in vitro suggeriscono che altri potenti inibitori del citocromo P450 3A4 (ad es. chetoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo del sufentanil, con conseguente aumento del rischio di depressione respiratoria prolungata o ritardata. L’uso concomitante di tali farmaci richiede quindi speciali cure e osservazione del paziente; in particolare, potrebbe essere necessario diminuire la dose di Fentatienil.

Viene solitamente raccomandato di interrompere un trattamento con inibitori delle MAO (IMAO) due settimane prima di ogni procedura chirurgica o anestetica.

Avvertenze

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Come per tutti gli oppioidi potenti:

la depressione respiratoria è dose–dipendente e può essere risolta da specifici antagonisti degli oppioidi ma può essere necessario procedere alla somministrazione di dosi ripetute di questi ultimi, dal momento che la depressione respiratoria può durare più a lungo dell’ azione dell’antagonista oppiaceo. Depressione respiratoria marcata si associa a profonda analgesia. Può persistere nel periodo postoperatorio, e può ricorrere se Fentatienil viene somministrato per via endovenosa. Per questi motivi s’impone un’accurata sorveglianza del paziente e si debbono avere sempre a disposizione apparecchiature per rianimazione e farmaci antagonisti degli oppioidi.

L’iperventilazione durante l’anestesia può alterare la sensibilità del paziente alla CO2 e così influire sulla respirazione dopo l’intervento.

Si può manifestare rigidità muscolare che può anche interessare i muscoli toracici, ma che può essere evitata adottando i seguenti accorgimenti: iniettare lentamente il farmaco in vena (sufficiente in genere per i dosaggi più bassi), premedicazione con benzodiazepine e uso di miorilassanti.

Si possono manifestare movimenti mioclonici non epilettici.

Se il paziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se Fentatienil viene associato a miorilassanti non vagolitici, possono insorgere bradicardia e perfino arresto cardiaco. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Gli oppiacei possono indurre ipotensione arteriosa, specialmente in pazienti ipovolemici; per questo motivo si debbono adottare accorgimenti adeguati per mantenere una pressione arteriosa stabile.

La somministrazione rapida in bolo di oppiacei va evitata in pazienti con condizioni endocraniche compromesse; in tali pazienti la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa media viene accompagnata occasionalmente da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

I pazienti in terapia cronica con oppiacei o con storia di narcodipendenza possono richiedere dosaggi più elevati.

Il dosaggio di Fentatienil va ridotto nei pazienti debilitati e negli anziani. Gli oppiacei debbono essere titolati con cautela nei pazienti con ciascuna delle seguenti condizioni:

ipotiroidismo non controllato, malattie polmonari, ridotta riserva respiratoria, etilismo, alterata funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un prolungato monitoraggio postoperatorio.

Con la somministrazione epidurale, si deve procedere con cautela in presenza di depressione respiratoria o di funzione respiratoria compromessa ed in presenza di sofferenza fetale. Il paziente deve essere attentamente monitorato per almeno un’ora dopo ciascuna dose, poiché la depressione respiratoria può intervenire in tempi brevi.

Le fiale da 1 ml e 5 ml contengono meno di 1 mmole di sodio per fiala e pertanto sono praticamente senza sodio.

Il dosaggio da 20 ml contiene 3,08 mmoli di sodio per fiala; da tenere in considerazione in persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

Popolazione pediatrica

Data l’ampia variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati esiste un rischio di sovra o sotto dosaggio del sufentanil per via endovenosa nel periodo neonatale. Vedere anche paragrafi 4.2 e 5.2.

La sicurezza e l’efficacia del Fentatienil per via epidurale nei bambini al di sotto di un anno non è stata stabilita (vedere anche 4.2 e 5.1).

Gravidanza

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Gravidanza

Sebbene gli studi sull’animale non abbiano evidenziato alcun effetto teratogeno, la sicurezza di sufentanil per via endovenosa nella donna gravida non é stata fino ad oggi sufficientemente documentata (vedere paragrafo 5.3).

Come per altri farmaci i rischi devono essere valutati rispetto ai potenziali benefici per il paziente. Studi clinici controllati, effettuati durante il travaglio del parto, hanno dimostrato che Fentatienil associato alla bupivacaina epidurale in dosi complessive fino a 30 mcg non ha effetti nocivi sulla madre o sul neonato, tuttavia l’uso per la via endovenosa è controindicato durante il travaglio del parto.

Sufentanil supera la placenta. Dopo somministrazione epidurale di una dose completa non superiore a 30 mcg, è stata riscontrata nella vena ombelicale una concentrazione plasmatica media pari a 0,016 ng/ml.

Dovrà comunque essere sempre disponibile un antidoto per il neonato.

Allattamento

Sufentanil è escreto nel latte materno. Deve essere usata cautela quando il sufentanil viene somministrato a donne in allattamento.

Farmacodinamica

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Categoria Farmacoterapeutica: Anestetico oppioide, Codice ATC: N01AH03

Meccanismo d’azione

Il sufentanil è un analgesico oppiaceo molto potente (7–10 volte più potente del fentanil nell’uomo) con un notevole margine di sicurezza (DL50 /DE50 per il più basso livello di analgesia) nei ratti; con un valore di 25.211, questo rapporto è più elevato di quello del fentanil (277) e della morfina (69,5).

LâE.£onsetâE.? per via endovenosa è molto rapido. Rapido è anche il recupero a causa dell’accumulo limitato e della rapida eliminazione dai tessuti di deposito. L’entità dell’analgesia è dose–dipendente e può essere opportunamente adeguata all’intensità del dolore durante l’intervento chirurgico.

Come altri analgesici oppiacei il sufentanil può causare rigidità muscolare, euforia, miosi e bradicardia in funzione della dose e della velocità di somministrazione.

In opportuni test non è stato messo in evidenza alcun rilascio di istamina dopo somministrazione di sufentanil.

Tutte le azioni farmacologiche del sufentanil possono regredire con l’impiego di un specifico antagonista oppioide.

Somministrazione epidurale

Con l’uso epidurale, Fentatienil produce analgesia spinale di inizio rapido (5–10 minuti) e durata media (generalmente 4–6 ore).

Popolazione pediatrica

L’inizio e la durata dell’analgesia sono 3,0 ± 0,3 e 198 ±19 minuti rispettivamente dopo somministrazione epidurale di 0,75 mcg/kg di sufentanil in 15 bambini di età compresa tra 4 e 12 anni.

Sufentanil per via epidurale è stato somministrato solo in un numero limitato di bambini tra 3 mesi e 1 anno in una singola dose di 0, 25–0,75 mcg/kg per il controllo del dolore post–operatorio.

In bambini di età superiore a 3 mesi, una dose epidurale di 0,1 mcg/kg di sufentanil seguita da un’infusione epidurale di 0,03–0,3 mcg/kg/h combinate con un anestetico locale amidico ha prodotto un’analgesia efficace postoperatoria fino a 72 ore in pazienti dopo intervento sotto ombelicale.

Farmacocinetica

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Sufentanil è un oppioide sintetico con effetti farmacologici µ–agonista

Distribuzione

In studi condotti con dosi endovenose da 250 a 1500 mcg di sufentanil per via endovenosa, che hanno consentito un prolungato campionamento ematico con conseguenti misurazioni farmacologiche, è stato riscontrato quanto segue: emi–vite di distribuzione sequenziale di 2,3–4,5 min e 35–73 min, volume di distribuzione del compartimento centrale di 14,2 l, volume di distribuzione allo stato stazionario di 344 l e clearance di 917 ml/min. A causa dei limiti di titolazione, l’emivita di eliminazione con la dose di 250 mcg è più breve (240 min) di quella con 1500 mcg. La distribuzione sequenziale di emivite, ma non quella terminale (compresa tra 4.1 h dopo 250 mcg e 10–16 h dopo 500–1500 mcg), determina il declino delle concentrazioni plasmatiche di sufentanil dai livelli terapeutici a quelli di risveglio. La farmacocinetica del sufentanil ha un andamento lineare entro i dosaggi studiati.

Con l’impiego epidurale i picchi delle concentrazioni plasmatiche vengono raggiunti entro 10 minuti e sono da 4 a 6 volte più bassi di quelli che si raggiungono dopo somministrazione endovenosa. L’aggiunta di adrenalina (50–75 mcg) riduce inoltre il rapido assorbimento iniziale del 25–50%.

Il legame del sufentanil alle proteine plasmatiche è circa del 92,5%.

Biotrasformazione

Il fegato e l’intestino tenue sono i siti più importanti di biotrasformazione.

Il sufentanil è principalmente metabolizzato dal citocromo umano P450 3A 4.

Eliminazione

L’emivita media di eliminazione terminale è di 784 min (656–938). A causa dei limiti nella sensibilità delle analisi utilizzate, l’emivita di eliminazione con la dose 250 mcg è risultata significativamente più breve (240 min) di quella ottenuta con 1500 mcg.

La clearance plasmatica è di 917 ml/min. Circa l’80% della dose somministrata viene escreta entro 24 ore e solo il 2% della dose viene eliminata come farmaco immodificato.

Popolazioni speciali

Uso in pazienti con compromissione epatica

Nei pazienti con cirrosi è stato notato un leggero aumento del volume di distribuzione e una leggera diminuzione della clearance totale. Ciò comporta un significativo aumento dell’emivita di circa il 30% che comporta un più lungo periodo di sorveglianza postoperatoria (vedere anche paragrafo 4.4).

Uso in pazienti con danno renale

Il volume di distribuzione allo stato stazionario, la clearance totale, l’emivita di eliminazione terminale in pazienti sottoposti a dialisi o che hanno subito un trapianto di rene non sono diversi da quelli riscontrati in soggetti sani. La frazione libera di sufentanil in questa popolazione non è differente da quella riscontrata in pazienti sani.

Popolazione pediatrica

Le informazioni farmacocinetiche nei bambini sono limitate.

Somministrazione endovenosa:

Il legame alle proteine plasmatiche nei bambini è più basso se comparato con gli adulti e aumenta con l’età. Nei neonati è pari a 80,5%, nei bambini 88,5%, 91,9% nei ragazzi e 92,5% negli adulti.

Dopo somministrazione di sufentanil per via endovenosa di 10–15 mcg/kg in pazienti pediatrici sottoposti ad interventi cardiaci, la farmacocinetica di sufentanil può essere descritta da una curva triesponenziale come negli adulti (Tabella 4). E’ stato dimostrato che la clearance normalizzata al peso corporeo è nei bambini e ragazzi più alta se comparata con quella degli adolescenti, il cui valore è comparabile a quello degli adulti. Nei neonati la clearance è significativamente ridotta e dimostra una larga variabilità (range 1,2 a 8,8 ml/min/kg e un picco di 21,4 ml/min/kg). I neonati hanno evidenziato di avere un più grande volume di distribuzione allo stato stazionario e una prolungata emivita di distribuzione. Le differenze farmacodinamiche dovute a parametri farmacocinetici possono essere più grandi se si prende in considerazione la frazione non legata.

Tabella 4: Media parametri farmacocinetici del sufentanil nei bambini in seguito a somministrazione di 10–15 mcg/kg di sufentanil in una dose singola per via endovenosa (N = 28)

Cl = clearance, normalizzata al peso corporeo; N=numero di pazienti inclusi nell’analisi; SD = deviazione standard; T½β = emivita di eliminazione; Vdss= volume di distribuzione allo stato stazionario. I range di età sono quelli dei bambini coinvolti nello studio.

Somministrazione epidurale:

Dopo somministrazione epidurale di 0,75 mcg/kg di sufentanil in 15 bambini di età compresa tra 4 e 12 anni i livelli plasmatici a 30, 60, 120, 240 minuti dopo l’iniezione erano nel range da 0,08±0,01 a 0,10±0,01 ng/ml.

In 6 bambini di età compresa tra 5 e 12 anni che avevano ricevuto 0,6 mcg/kg di sufentanil seguito da infusione epidurale continua, contenente 0,08 mcg/kg/h di sufentanil e bupivacaina 0,2 mg/kg/h per 48h, le massime concentrazioni sono state raggiunte approssimativamente 20 minuti dopo l’iniezione e variavano da sotto il limite di quantificazione (< 0,02 ng/ml) a 0,074 ng/ml.