Prevenzione delle tromboembolie in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale. Prevenzione della coagulazione nella circolazione extracorporea durante emodialisi. ATTENZIONE: Le diverse eparine a basso peso molecolare non sono necessariamente equivalenti. È quindi necessario attenersi al regime di dosaggio e modo d’uso specifico per questo medicinale. Adulti: Chirurgia generale a rischio moderato di tromboembolia venosa Il giorno dell’operazione verranno somministrate 2.500 UI anti-Xa per via sottocutanea (s.c.) 2 ore prima o 6 ore dopo l’intervento. Nei giorni successivi saranno somministrate 2.500 UI anti-Xa s.c. ogni 24 ore. La terapia profilattica deve essere effettuata secondo il giudizio del medico durante il periodo di rischio fino a quando il paziente ritorna alla mobilità. Come regola generale si considera necessario mantenere il trattamento profilattico per almeno 7-10 giorni dopo la procedura chirurgica e fino a quando il rischio di malattia tromboembolica si sia ridotto. Prevenzione della coagulazione nella circolazione extracorporea durante emodialisi Per i pazienti sottoposti a sedute di emodialisi ripetute della durata di non più di 4 ore e senza rischio di sanguinamento, la prevenzione della coagulazione nella circolazione extracorporea durante emodialisi si ottiene iniettando una sola dose in forma di bolo nella linea arteriosa del circuito all’inizio della seduta dialitica. Per i pazienti di peso inferiore ai 60 kg la dose sarà di 2.500 UI, mentre per i pazienti di peso superiore ai 60 kg la dose sarà di 3.500 UI. Bambini: La sicurezza e l’efficacia dell’uso di bemiparina nei bambini non sono state stabilite, quindi non se ne raccomanda l’uso nei bambini. Anziani: Non è necessaria alcuna modifica del dosaggio. Compromissione renale ed epatica: Non vi sono dati sufficienti a raccomandare un aggiustamento del dosaggio di bemiparina in questo gruppo di pazienti. Modo di somministrazione. Tecnica dell’iniezione sottocutanea Le siringhe monouso preriempite sono pronte all’uso immediato e non va espulsa l’aria prima dell’iniezione sottocutanea. L’iniezione sottocutanea di IVOR deve essere fatta nel tessuto sottocutaneo della cintura addominale anterolaterale o posterolaterale, alternando una iniezione a destra e una a sinistra. L’ago deve essere introdotto per intero e perpendicolarmente (non tangenzialmente) nello spessore di una piega della pelle realizzata tra il pollice e l’indice. La piega va mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare la cute dopo l’iniezione. La reazione avversa più comunemente riportata è un ematoma e/o ecchimosi al sito di iniezione, con un’incidenza del 15% dei pazienti che ricevono IVOR. Il trattamento a lungo termine con eparina si è associato ad osteoporosi. Gli effetti indesiderati sono elencati per classe d’organo e frequenza:: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 a < 1/10), non comune (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥1/10.000 a <1/1.000), molto raro (<1/10.000) e non noto (non valutabile in base ai dati disponibili): La frequenza di reazioni avverse alla bemiparina è simile a quella riportata per altre eparine a basso peso molecolare, come segue: | Sistema classe organo e frequenza | Reazione avversa | | Patologie del sistema emolinfopoietico | | | Comune | Complicazioni emorragiche (cute, membrane mucose, ferite, tratto gastrointestinale, tratto urogenitale). | | Non comune | Trombocitopenia lieve e transitoria (tipo I) (vedere sezione 4.4) | | Raro | Trombocitopenia grave (tipo II) (vedere sezione 4.4). | | Disturbi sistema immunitario: | | | Non comune | Reazioni allergiche cutanee (orticaria e prurito). | | Raro | Reazioni anafilattiche (nausea, vomito, febbre, dispnea, broncospasmo, edema della glottide, ipotensione, orticaria, prurito). | | Disturbi del metabolismo e della nutrizione: | | | Non noto (non stimabile dai dati disponibili) | Ipercalemia (vedere sezione 4.4). | | Patologie epatobiliari: | | | Comune | Aumenti lievi e transitori delle transaminasi (AST, ALT) e dei livelli di γ–GT. | | Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: | | | Raro | Necrosi cutanea nel sito di iniezione (vedere sezione 4.4) | | Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | | | Molto comune | Ecchimosi al sito di iniezione. Ematoma e dolore al sito di iniezione. | | Raro | Ematoma epidurale e spinale conseguente ad anestesia epidurale o spinale e puntura lombare. Questi ematomi hanno causato danni neurologici di vario grado, inclusa una paralisi prolungata o permanente (vedere sezione 4.4). | Ipersensibilità alla bemiparina sodica, all’eparina o ad altri derivati di origine suina. Pregressa trombocitopenia indotta da eparina (HIT) immunomediata, sia sospetta che confermata (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego). Emorragia attiva o aumento del rischio di sanguinamento dovuto a disturbi della emostasi. Grave compromissione della funzionalità epatica e pancreatica. Lesioni ed interventi chirurgici sul sistema nervoso centrale, apparato oculare e uditivo negli ultimi due mesi. Coagulazione Intravascolare Diffusa (DIC) attribuibile a trombocitopenia indotta da eparina. Endocardite batterica acuta ed endocardite lenta. Qualsiasi lesione organica ad alto rischio di emorragia (per es.: ulcera peptica attiva, ictus emorragico, aneurisma cerebrale o neoplasie cerebrali). Le interazioni della bemiparina con altri medicinali non sono state studiate e le informazioni riportate in questo paragrafo sono state ottenute con altre eparine a basso peso molecolare. Si sconsiglia la concomitante somministrazione di bemiparina con i seguenti medicinali: Antagonisti della vitamina K e altri anticoagulanti, acido acetilsalicilico ed altri salicilati e FANS, ticlopidina, clopidogrel e altri antiaggreganti piastrinici, glucocorticoidi sistemici e destrano. Tutti questi medicinali aumentano l’effetto farmacologico della bemiparina interferendo col suo effetto sulla coagulazione e/o sulla funzione piastrinica ed aumentando il rischio di emorragia. Se non si può evitare l’associazione, essa va eseguita sotto attento monitoraggio clinico e di laboratorio. I medicinali che aumentano la concentrazione sierica di potassio devono essere co-somministrati solo sotto un’attenta supervisione medica. L’interazione tra eparina e nitroglicerina per via endovenosa (che può ridurne l’efficacia) non può essere esclusa neanche per la bemiparina. Non somministrare per via intramuscolare. Per il rischio di ematomi, durante la somministrazione di bemiparina va evitata la iniezione intramuscolare di altri agenti. Somministrare con cautela in pazienti affetti da insufficienza epatica o renale, da ipertensione arteriosa non controllata, da storia di ulcera gastroduodenale, trombocitopenia, nefrolitiasi e/o urolitiasi, malattia vascolare della retina o coroidea, o qualsiasi altra lesione organica con aumento del rischio di complicanze emorragiche, o in pazienti sottoposti ad anestesia epidurale o spinale e/o a puntura lombare. Come tutte le eparine a basso peso molecolare, la bemiparina può sopprimere la secrezione surrenale dell’aldosterone inducendo iperpotassemia, soprattutto in pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente, un elevato livello plasmatico di potassio, o in trattamento con farmaci risparmiatori di potassio. Il rischio di iperpotassemia (vedere sezione 4.8) sembra aumentare con l’aumentare della durata della terapia, ma di solito è reversibile. È necessario misurare gli elettroliti sierici nei pazienti a rischio prima di iniziare la terapia con bemiparina e successivamente monitorarli ad intervalli regolari, soprattutto se il trattamento si prolunga oltre i 7 giorni. Occasionalmente si è osservata una leggera trombocitopenia transitoria (tipo I) all’inizio della terapia con eparina, con una conta piastrinica tra 100.000/mm³ e 150.000/mm³ dovuta a temporanea attivazione piastrinica (vedere sezione 4.8). Di regola non si hanno complicazioni, quindi il trattamento può continuare. In rari casi si è osservata una grave trombocitopenia anticorpo-mediata (tipo II) con conta piastrinica inferiore a 100.000/mm³ (vedere sezione 4.8). Tale effetto generalmente avviene tra i 5 ed i 21 giorni dopo l’inizio del trattamento; in pazienti con pregressa trombocitopenia da eparina può manifestarsi anche prima. Si raccomanda una conta piastrinica prima di iniziare la terapia con bemiparina, il primo giorno di terapia, poi ogni 3-4 giorni, e infine al termine della terapia con bemiparina. In pratica, il trattamento va interrotto immediatamente ed iniziata una terapia alternativa in caso di conta piastrinica significativamente ridotta (del 30-50% del valore iniziale) associata a risultati positivi o incerti del test per anticorpi antipiastrine in vitro in presenza di bemiparina o altre eparine a basso peso molecolare e/o eparine. Come con altre eparine, sono stati riportati con bemiparina casi di necrosi cutanea talvolta preceduta da porpora o pustole eritematose dolorose (vedi 4.8 Effetti indesiderati). In questi casi il trattamento va immediatamente sospeso. In pazienti sottoposti ad anestesia epidurale o spinale o puntura lombare, l’uso profilattico di eparina si è associato molto raramente ad ematomi spinali o epidurali, che hanno portato a paralisi a lungo termine o permanente (vedere sezione 4.8). Il rischio è maggiore con l’uso di cateteri epidurali o spinali per l’anestesia o con l’uso concomitante di medicinali che agiscono sull’emostasi, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli antiaggreganti piastrinici o gli anticoagulanti (vedere sezione 4.5) e da puntura traumatica o ripetuta. Per la scelta dell’intervallo tra l’ultima somministrazione di eparina in dosi profilattiche e l’inserimento o la rimozione del catetere epidurale o spinale, si deve tenere conto sia delle caratteristiche del prodotto che del profilo del paziente. La successiva dose di bemiparina va somministrata non prima di quattro ore dopo la rimozione del catetere. La dose successiva non deve essere somministrata che al completamento dell’intervento chirurgico. Se il medico decide di somministrare un trattamento anticoagulante nel contesto di una anestesia epidurale o spinale, deve essere estremamente vigile ed effettuare monitoraggi frequenti per rilevare eventuali segni e sintomi di danni neurologici quali dolore alla schiena, deficit motori e sensori (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), disfunzioni dell’intestino e/o della vescica. Gli infermieri devono saper riconoscere tali segni e sintomi. I pazienti devono informare immediatamente il personale medico o paramedico nel caso abbiano uno qualsiasi di questi sintomi. Se si sospetta un segno o sintomo di ematoma spinale o epidurale, la diagnosi deve essere immediata come pure l’inizio del trattamento che prevede la decompressione del midollo spinale. Gravidanza: Studi su animali non hanno dimostrato alcuna evidenza di effetti teratogeni con l’uso di bemiparina (vedere 5.3 Dati preclinici di sicurezza). Non sono disponibili dati clinici sull’esposizione alla bemiparina durante la gravidanza. Quindi si deve avere cautela nel prescriverla alle donne in gravidanza. Non è noto se la bemiparina attraversi o no la barriera placentare. Allattamento: Non sono disponibili informazioni sufficienti in merito all’eventuale passaggio della bemiparina nel latte materno. Quindi, se per una donna che allatta è necessario prendere IVOR, le si deve consigliare di evitare l’allattamento al seno. Categoria-farmacoterapeutica: agente antitrombotico, gruppo delle eparine. Codice ATC B01AB12. La bemiparina sodica è un’eparina a basso peso molecolare ottenuta per depolimerizzazione dell’eparina sodica dalla mucosa intestinale suina. Il suo peso molecolare medio è di circa 3.600 dalton. La percentuale di catene con peso molecolare inferiore a 2.000 dalton è <35%. La percentuale di catene con peso molecolare tra 2.000 e 6.000 dalton va dal 50% al 75%. La percentuale di catene con peso molecolare superiore a 6.000 dalton è <15%. L’attività anti-Xa è compresa tra 80 e 120 UI anti-Xa per mg, e l’attività anti-IIa varia da 5 a 20 UI anti-IIa per mg, calcolati sul peso secco. Il rapporto anti-Xa/anti-IIa è circa 8. In modelli sperimentali animali la bemiparina ha mostrato attività antitrombotica ed un effetto emorragico moderato. Nell’uomo, la bemiparina si è confermata efficace come antitrombotico e, alle dosi raccomandate, non prolunga significativamente i test di coagulazione globali. Le proprietà farmacocinetiche della bemiparina sono state stabilite mediante misurazione dell’attività anti-Xa nel plasma con il metodo amidolitico, che si basa sul Primo Standard internazionale di Riferimento di Eparina a basso peso molecolare dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (NIBSC). I processi di assorbimento ed eliminazione seguono una cinetica lineare di primo ordine. Assorbimento: la bemiparina sodica viene rapidamente assorbita in seguito ad iniezione sottocutanea; la sua biodisponibilità è stimata intorno al 96%. Il massimo effetto plasmatico anti-Xa si ha tra 2 e 3 ore dopo l’iniezione sottocutanea di bemiparina, con attività di picco tra 0.34 ± 0.08 UI anti-Xa/ml e 0.45 ± 0.07 UI anti-Xa/ml dopo dosi profilattiche rispettivamente di 2.500 e 3.500 UI. Non è stata trovata attività anti-IIa a questi livelli di dose. Il massimo effetto plasmatico anti-Xa avviene tra 3 e 4 ore dopo iniezione sottocutanea di bemiparina, con attività di picco tra 0.54 ± (0.06), 1.22 ±(0.27), 1.42 ± (0.19) e 2.03 ± (0.25) UI anti-Xa/ml, dopo dosi di trattamento rispettivamente di 5.000, 7.500, 10.000 e 12.500 UI. Un’attività anti-IIa di 0.01 UI/ml è stata trovata alle dosi di 7.500 UI, 10.000 UI e 12.500 UI. Eliminazione: la bemiparina somministrata a dosi comprese tra 2.500 e 12.500 UI ha un’emivita di circa 5-6 ore e quindi va somministrata una volta al giorno. Non sono disponibili dati riguardo al legame con le proteine plasmatiche, al metabolismo e all’escrezione della bemiparina nell’uomo.
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